醫學病例報告：從時間軸導向轉化為問題導向的脈絡思維
醫學領域的 Case Presentation 似乎少不了 History of Present Illness 的時間軸，將該位病人的初始疾病表徵為何、病程如何循序演進、曾進行哪些處置而效果又如何… 等訊息傳遞給受眾，接著結合病人所表現的臨床症狀與入院後系列檢查結果得出目前最具說服力的診斷（有時因著疾病發展的時序有異而可能不只一個可能的診斷），最終向受眾說明 Hospital Course 醫療端所提供的治療、由後續病人主觀與檢查客觀綜合反映的療效，若是階段性切分點明確或臨床研究甚深的疾病，加上對於病人各層面的預後分析（如某疾病有相當大可能性逐漸侵犯神經系統、因生理結構的損壞而擴散生活功能的負面影響、疾病造成行為模式的改變間接影響社會心理關係網絡等）、學術主題的重點整理，構成我的病例報告基本認知框架。
有幸於今年一月下旬接受台中榮總免疫風濕科謝佳偉主治醫師、陳彥如總醫師的指導，對於以「時間軸 Timeline」作為病例報告脈絡發展的固有思維，獲得了突破性的轉變：當疾病診斷未明、臨床表徵與檢驗檢查在當前階段尚無法明確指向特定疾病時，何不以「問題 Problem」為臨床推理的導向邏輯來嘗試？
以下，將藉由「修正前的時間軸導向」與「修正後的問題導向」的相互映照，類比二者在向受眾呈現病例的差異（或在特定情境下的優劣）。
前情提要｜
病人是位 64 歲已婚、過去病史僅有功能正常的甲狀腺腫大的生理女性，入院主訴為持續性乾咳合併漸進式活動性喘三個月；到院前兩個半月在外院做過高解像度電腦斷層掃描，判讀為間質性肺炎。
修正前｜
病人的 History of Present Illness 即是順應病人到院前的「症狀」各項 LQQOPERA 特徵以及功能性評估說明嚴重程度的變化，加上病人入院前至其他醫療機構從事的所有檢查治療，平鋪直敘地以實相告，可擬一部病人的生病日（月）誌，簡單來說就是「我手寫我知」，並直接在雙手奉上一切證據後明敘住院時的 Initial Impression、病摘上的入院診斷。
修正後｜
謝醫師在討論過程中提供不同的視角：因為病人入院後安排的進一步檢查會部分地與先前的結果存有相互補充或重複確認的關係，因此建議除了將主要問題之一的間質性肺炎影像留存於前，其他實驗室、影像學、重點式理學檢查挪移至後方合併解析。這麼一來，入院前有更多空間詳述病人的症狀對其造成的功能影響、無法緩解導致更換求醫地點、接受不同治療對症狀產生的效果等，讓受眾更加瞭解病人到院前的整體狀態為何。
但入院時總是會有 Review of System、Physical Examination、Laboratory Profile，全都刪去是否會有接病人不夠細膩之虞？謝醫師提醒，呈現 General 的 Macroscopic 資訊與基本的初步主客觀檢查結果，因與疾病特異檢查不衝突，且能更加鞏固病人主訴症狀的實際表徵，若再提出當時詢問到的功能層面說明，反而有助於受眾將腦海中病人概況的細節補齊。
是故，在入院時的 Summary 說明上，從「病人主訴症狀及客觀影像的改變可能為 A 疾病導致因為看到了某客觀檢驗結果所以要住院進一步檢查及治療」改為「因為有病人主訴症狀以及客觀影像的改變這兩個問題所以要住院進一步檢查及治療」，先 Hold 住特定相關檢驗結果，因入院後還會有其他線索與其相依相證。
修正前｜
至於入院後的 Hospital Course，修正前依然是按照時間的發展，羅列出病人何日做了什麼檢查、檢查結果如何、哪時進行了何種治療、主客觀的變化又是什麼，並在當中穿插當時認定診斷的 Academic Diagnositc Criteria 或 Flowchart，平鋪直敘地以實相告，可擬一部病人的住院日誌，簡單來說就是「我手寫我做」，並直接在雙手奉上一切證據後明敘最終出院時的 Final Diagnosis、病摘上的出院診斷。
修正後｜
與謝醫師、陳醫師討論後的問題導向框架中，現存兩個主要問題：「喘」與「間質性肺炎」，二者可能存有因果或他者干擾 / 貢獻因素，所以我們先探討病人的「喘」有哪些鑑別診斷，並由病史、理學檢查、實驗室與影像學檢驗排除可能性較低者，此時便可啟動貫穿入院前後時間軸的證據以求完整的鑑別流程。
對於主要問題之一的「喘」從事初步分析後的下一步，便是針對「間質性肺炎 Interstitial Lung Disease, ILD」進行深入探討，此時便搬出 UpToDate 的 Approach Algorithms（作者強調 ILD 的實名為 The Diffuse Parenchymal Lung Diseases）照著跑，此時便是呈現入院前後疾病特異性檢查結果的好時機，因 Systemic Disease 需要多稜角深廣度的研擬，散落四方的線索們能集中精準地協助受眾解鎖任務。
這裡有一個對我衝擊頗大的新做法：在 Approach ILD 過程中衍伸的 Connective Tissue Disease 檢查結果中，包含了病人入院前在外院進行、顯示為懷疑乾燥症的相關 Biomarker，也就是原本作為修正前入院診斷的 A 疾病、謝醫師建議先 Hold 到後續階段再呈現的部分。原因在於，入院後針對該懷疑疾病安排系列益加精確的檢查，此時一併列出不僅消除了跳躍式思維分散受眾注意力（受眾可能還要回想這個問題在入院前的狀態），解釋上也大大減低了不確定性。
自此，Hospital Course 便可完全精簡到僅剩下問題分析完整後的治療情形，此時受眾得以藉由問題導向的架構一步步接觸到各項檢查的目的與結果意義，再回頭去思考開立的診斷與處方是否合理或適切。
誠然，這非一體適用於所有病人、病程、疾病的批判方針，但是對於舊日心智僅存一片時間海的自己，其實在這回的報告得到了意想不到的收穫，分享給所有有興趣或需要參考的朋友，盼此駑鈍的初步整理對他人有所幫助。
・小彩蛋
啼笑皆非的 Pedigree，你發現（當場令所有人莞爾的）笑點在哪了嗎？
誌謝篇 __ 老爹、謝佳偉醫師、陳彥如醫師